醫(yī)保政策問答(八)

一 圖 讀 懂 醫(yī) 保 騙 保 行 為

為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，中國醫(yī)療保險(xiǎn)(ID:zgylbxzzs)在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，結(jié)合日前發(fā)布的《醫(yī)保政策問答手冊》內(nèi)容編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個(gè)大問題，涵蓋了手冊的全部內(nèi)容，并做出適當(dāng)拓展延伸。歡迎大家結(jié)合自己的實(shí)際情況，“對號入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。

1、哪些行為是欺詐騙保?

答：無論是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦人員，都可能發(fā)生騙保行為。目前國家在大力打擊欺詐騙保，以下這些都是欺詐騙保行為：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為有：

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù) , 偽造醫(yī)療文書和票據(jù) , 騙取醫(yī)保基金;

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票;

3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍;

4. 為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇;

5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù);

6. 掛名住院;

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出等……

定點(diǎn)藥店的騙保行為有：

1. 盜刷社保卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品;

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)保基金支出;

3. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù);

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等……

參保人員的欺詐騙保行為有：

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù) , 騙取醫(yī)保基金;

2. 將本人的社保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人社保卡冒名就醫(yī);

3. 非法使用社保卡 , 套取藥品耗材等 , 倒買倒賣非法牟利等……

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為有：

1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù);

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用;

3. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員參與欺詐騙取醫(yī)保基金等……

參保人請注意!自己的社保卡絕對不可以借給別人用!

社保卡只能本人就醫(yī)使用。拿別人的社保卡去就醫(yī)是欺詐騙保行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。一般來說，將追回醫(yī)保基金，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴(yán)重的還將移交司法部門。

2、遇到欺詐騙保行為，我們可以怎么辦?

答：參保人可以通過以下3種方式舉報(bào)欺詐騙保：

(1)電話，撥打國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)行動舉報(bào)投訴電話(010-89061396、010-89061397)或各地舉報(bào)投訴電話;

(2)微信，進(jìn)入國家醫(yī)保局微信公眾號“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙保”欄目進(jìn)行舉報(bào);

(3)寫信，將舉報(bào)信及相關(guān)書面資料郵寄至國家醫(yī)療保障局或各地醫(yī)保局。

舉報(bào)欺詐騙保，提供有效線索的，還可以獲得獎勵。

2018年12月，國家醫(yī)保局與財(cái)政部聯(lián)合宣布，建立欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度，提供欺詐騙保線索者最高獎勵 10 萬元。各省(區(qū)、市)也相應(yīng)建立了本地區(qū)的舉報(bào)獎勵細(xì)則，對經(jīng)查實(shí)的舉報(bào)線索，按照涉案金額給予舉報(bào)人一定比例的獎勵金。目前全國各地已經(jīng)有很多參保人獲得了獎勵。