膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它連接股骨和脛骨這兩塊人體內(nèi)最長的骨頭，人類站立、行走、跑步的過程中，人體自身的重量縱向傳導(dǎo)至下肢，由髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)共同承受并分擔(dān)這部分重量。而膝關(guān)節(jié)在完成下肢活動(dòng)、支撐體重方面起到了至關(guān)重要的作用。

    在行走過程中，膝關(guān)節(jié)所需要承擔(dān)的負(fù)荷可高至自身體重的3.4倍，而在上樓梯時(shí)，所承擔(dān)的負(fù)荷可增至4.3倍。因此，膝關(guān)節(jié)進(jìn)化出了很多幫助其更好的完成承重工作的結(jié)構(gòu)，比如說半月板、關(guān)節(jié)表面覆蓋的軟骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)充盈的關(guān)節(jié)液以及關(guān)節(jié)周圍各種韌帶、肌肉組織。因此有很多種因素可以影響其在承重過程中所承受負(fù)荷的大小、方向以及分配，任何一個(gè)因素出現(xiàn)異常都會(huì)引起功能的障礙。

    人類作為直立行走的動(dòng)物，膝關(guān)節(jié)是完成日常活動(dòng)時(shí)需要經(jīng)常使用的關(guān)節(jié)之一，因此它也是人體內(nèi)最容易磨損老化的關(guān)節(jié)。其中，軟骨的存在可以很大程度上緩沖自身體重對膝關(guān)節(jié)所帶來的負(fù)荷，起到保護(hù)膜的作用。然而軟骨在發(fā)揮這些作用的時(shí)候，有許多影響因素，骨性結(jié)構(gòu)是否正常便是其中極為重要的一個(gè)部分。

骨性結(jié)構(gòu)就相當(dāng)于建筑物的地基，如果地基出現(xiàn)問題，位于其上的各個(gè)結(jié)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生一系列的問題。對于膝關(guān)節(jié)來講，軟骨的退變是骨性結(jié)構(gòu)異常所造成的最為嚴(yán)重的后果，當(dāng)軟骨發(fā)生損傷、退變時(shí)，會(huì)引起關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬等一系列骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。而在這篇文章中，我們想要向大家介紹的就是骨性結(jié)構(gòu)的異常以及這些異常所可能導(dǎo)致的結(jié)果。

   在日常生活中，我們經(jīng)常可以聽到人們說：某人的腿長得直不直，或者說羅圈腿、X形腿等等。這些便是醫(yī)生口中常說的“力線”。力線是醫(yī)生們用來評估患者下肢骨性結(jié)構(gòu)先天發(fā)育是否有異常的重要概念，正常的力線結(jié)構(gòu)可以對應(yīng)正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，而當(dāng)力線出現(xiàn)問題的時(shí)候，也會(huì)對應(yīng)膝關(guān)節(jié)不同的病理變化。

   下面便介紹一下正常的力線結(jié)構(gòu)是怎樣的，以及不同的力線的異常會(huì)對病人的膝關(guān)節(jié)造成怎樣的影響。

正常的力線結(jié)構(gòu)

正常的力線即人們口中常說的腿長得直，而這在醫(yī)學(xué)上又有怎樣的表現(xiàn)呢？

      人體重量通過骨盆的分散作用等量的傳導(dǎo)至兩條腿上，沿著重力在兩條腿上的作用方向可以畫出一條貫穿整條腿的直線——下肢機(jī)械軸。而正常的力線結(jié)構(gòu)即是這一條直線正好能夠通過膝關(guān)節(jié)的中心（如圖1-1所示）。當(dāng)機(jī)械軸通過膝關(guān)節(jié)中心時(shí)，內(nèi)外側(cè)股骨髁及脛骨平臺上所承受的負(fù)荷是相等的。這樣將自身體重所帶來的負(fù)荷平均的分布在內(nèi)外，可以大大減輕關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨所承受的壓應(yīng)力，從而延緩軟骨磨損的進(jìn)程，推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，也大大減輕了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的負(fù)擔(dān)。

       但是，人各有不同，并不是所有人的機(jī)械軸都可以正好通過膝關(guān)節(jié)的中心，臨床上對此有一個(gè)大致正常的范圍，如果超出這一范圍，便會(huì)導(dǎo)致受力分布不均勻，當(dāng)某一部位受力過多時(shí)，便會(huì)增加這部位的磨損速率，進(jìn)而導(dǎo)致退變的加速，并引起相應(yīng)的癥狀。

       異常力線的表現(xiàn)即是人們口中常說的羅圈腿以及X形腿(如圖1-2、1-3所示)，這種先天發(fā)育的異常可所導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受力分布的不均勻，即某一部分受力較少，相對應(yīng)的另一部分則會(huì)受力過大，而這一部分過大的負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致表面軟骨承受過度的負(fù)擔(dān)，長期以往則造成軟骨的退變。

    而羅圈腿和X形腿則對應(yīng)了兩種不同的力線異常：羅圈腿即臨床上所說的內(nèi)翻畸形，X形腿即為相反的外翻畸形，如下圖所示。

   異常的力線結(jié)構(gòu)所造成的受力分布不均會(huì)加速骨關(guān)節(jié)的進(jìn)程，這一類患者在年紀(jì)較輕（40或50歲時(shí)）的時(shí)候便會(huì)表現(xiàn)出關(guān)節(jié)軟骨退變的癥狀。癥狀主要表現(xiàn)為行走時(shí)膝蓋內(nèi)側(cè)（內(nèi)翻畸形）或者外側(cè)（外翻畸形）的疼痛不適。

2、力線結(jié)構(gòu)的診斷

臨床上診斷力線異常有需要患者進(jìn)行哪些相關(guān)檢查呢？

在診斷力線是否正常時(shí)主要依據(jù)兩類檢查：X線檢查以及MRI檢查。

X線檢查

    包括膝關(guān)節(jié)的正位片、側(cè)位片、髕骨軸位片、負(fù)重位片以及最為重要的下肢全長片。

    前四個(gè)X線檢查的目的在于初步評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎退變的情況，尤其是負(fù)重位片（Rosenberg view）可以通過顯示關(guān)節(jié)間隙是否變窄來反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎退變的程度。

   下肢全長片則通過拍攝在站立情況下從髖部到踝部整個(gè)下肢的X線片，醫(yī)生會(huì)在該片上人為畫出下肢機(jī)械軸，從而進(jìn)一步確定力線異常的種類和嚴(yán)重程度。并通過一系列的測量來確定畸形發(fā)生的具體位置（股骨側(cè)或者脛骨側(cè)），從而確定相應(yīng)的治療方案。 

MRI

MRI檢查可以很清楚的反映出關(guān)節(jié)內(nèi)表面軟骨的退變情況以及是否合并有其他軟組織結(jié)構(gòu)的損傷（半月板、韌帶等）。

3力線異常的治療

    對于力線異常的膝關(guān)節(jié)，我們又能做點(diǎn)什么來使其恢復(fù)正常呢？

    根據(jù)受累軟骨退變的程度，對應(yīng)不同的治療方式，每一種治療方式都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，具體介紹如下。

HTO

    脛骨高位截骨（HTO）是一種通過截骨人為的將異常的力線結(jié)構(gòu)調(diào)整至正常的手術(shù)方式，下面便從該手術(shù)的適應(yīng)癥、具體手術(shù)過程以及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)等方面來介紹這一手術(shù)。

1.1 手術(shù)的適應(yīng)癥：

       在醫(yī)生確定HTO作為首選治療方式時(shí)會(huì)考慮以下幾個(gè)相關(guān)的影響因素：

1.1.1軟骨的退變程度

       HTO的目的在于轉(zhuǎn)移過多的負(fù)重，將其從內(nèi)側(cè)或外側(cè)轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)中心，從而達(dá)到平均分配應(yīng)力負(fù)荷的目的。而為了達(dá)到這個(gè)目的，患者受累一側(cè)的間室的軟骨退變程度不能太高，如果軟骨退變嚴(yán)重，那么即使減輕了該間室內(nèi)的負(fù)荷，依然無法對已有的癥狀進(jìn)行緩解，患者術(shù)后也不會(huì)感覺癥狀的改善。如果患者之前進(jìn)行了該間室半月板的切除手術(shù)，即是軟骨退變程度較輕，也不適于進(jìn)行HTO手術(shù)。

1.1.2 髕骨關(guān)節(jié)

    在臨床上，力線異常的患者除了受累間室的軟骨退變之外，也會(huì)發(fā)現(xiàn)合并有髕骨關(guān)節(jié)的退變。這類患者在進(jìn)行上下樓梯等日常活動(dòng)時(shí)會(huì)感覺到髕骨附近的疼痛不適癥狀。在這個(gè)時(shí)候，如果患者疼痛癥狀主要局限于受累的間室（膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)），那么HTO手術(shù)可以有效的緩解一部分癥狀。但相比于沒有髕骨關(guān)節(jié)退變的患者，有髕骨關(guān)節(jié)退變的患者在HTO術(shù)后依舊可能出現(xiàn)上下樓梯的疼痛不適的癥狀。

    然而，當(dāng)患者感受到明顯的髕骨退變癥狀（上下樓梯困難并感受到明顯的疼痛），HTO手術(shù)對這類癥狀是無效的。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生便會(huì)建議患者進(jìn)行TKA手術(shù)，即全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（詳見骨關(guān)節(jié)炎）。

 1.1.3 肥胖

體重因素主要影響的是HTO術(shù)后患者是否能取得一個(gè)良好的長期療效。對于過度肥胖的患者，即使進(jìn)行了HTO手術(shù)，由于體重的原因，關(guān)節(jié)退變的速率依然快于正常人，因此，手術(shù)的療效不甚理想。 

1.1.4 內(nèi)科情況

    有文獻(xiàn)表明，患有糖尿病的患者，其HTO截骨部位的愈合速度要慢于健康人群。而HTO手術(shù)會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷打擊，因此該手術(shù)對患者的心肺功能，身體健康情況也有一定的要求。而患者是否能夠耐受HTO整個(gè)手術(shù)過程，則根據(jù)手術(shù)之前醫(yī)生對患者身體情況所進(jìn)行的一系列相關(guān)檢查結(jié)果決定。

1.1.5 年齡

原則上講，只要手術(shù)適應(yīng)癥把握恰當(dāng)，患者身體情況允許，HTO手術(shù)沒有嚴(yán)格的年齡限制。然而國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展進(jìn)程的研究發(fā)現(xiàn)，年齡在55歲左右的患者最適合進(jìn)行HTO手術(shù)來治療下肢力線不良所帶來的一系列軟骨退變的癥狀。

1.1.6 運(yùn)動(dòng)水平

     和體重因素相似，患者的運(yùn)動(dòng)水平也會(huì)影響到HTO手術(shù)的長期療效。在HTO手術(shù)后，患者需要知曉，該手術(shù)僅僅糾正了力線不良這一加速軟骨退變的影響因素，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)存在的軟骨退變是無法通過這個(gè)手術(shù)進(jìn)行解決的。因此，在術(shù)后，大部分患者的疼痛癥狀會(huì)得到明顯的緩解，而已經(jīng)退變的軟骨仍有可能會(huì)引起疼痛不適的癥狀。尤其是當(dāng)患者從事長時(shí)間行走、跑跳等高強(qiáng)度的體育活動(dòng)時(shí)，遺留的疼痛癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。因此在HTO術(shù)后，患者需要根據(jù)自己的實(shí)際情況調(diào)整日常的活動(dòng)量，從而在維持良好的長期手術(shù)療效的同時(shí)，減緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。

1.2 HTO的手術(shù)過程簡介

       HTO手術(shù)，簡單來講就是人為的造成一次骨折，并通過這次骨折將異常的力線糾正至正常，從而緩解力線異常所造成一系列軟骨退變的癥狀，并減緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的速度。

具體手術(shù)方式如下圖所示：

術(shù)后X線表現(xiàn)：

  1.3 HTO術(shù)后康復(fù)：

HTO術(shù)后康復(fù)進(jìn)程分為以下4個(gè)階段：

階段一：術(shù)后0-4周

負(fù)重：術(shù)后0-2周，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，患者僅可以在拐杖及支具的輔助下進(jìn)行術(shù)側(cè)下肢的部分負(fù)重，此時(shí)膝關(guān)節(jié)需要通過支具固定在伸直位。

術(shù)后2-4周，在此期間患者可以在支具及拐杖的保護(hù)下開始嘗試完全的負(fù)重，此時(shí)膝關(guān)節(jié)也需要被固定在伸直位。

膝關(guān)節(jié)支具的使用：支具需要將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位，建議患者24小時(shí)佩戴支具來保護(hù)術(shù)后的膝關(guān)節(jié)，包括睡眠期間。在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)可以取下支具。

活動(dòng)度的維持：在術(shù)后0-4周的時(shí)間內(nèi)，患者需要在康復(fù)師的指導(dǎo)下將膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)／被動(dòng)活動(dòng)度維持在0-90度的范圍內(nèi)。

康復(fù)訓(xùn)練：在這一階段內(nèi)患者需要進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練主要有直腿抬高訓(xùn)練（佩戴支具），踝泵以及CPM訓(xùn)練（范圍0-90度）。

階段II：術(shù)后4-6周

負(fù)重：在拐杖的幫助下進(jìn)行患者可耐受的下肢完全負(fù)重，此時(shí)可不用將支具固定在伸直位。

膝關(guān)節(jié)支具的使用：在日常活動(dòng)過程中，不需要將支具固定在伸直位－夜間睡覺時(shí)可以不佩戴支具。活動(dòng)度的維持：在這一時(shí)間段內(nèi)，患者膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)／被動(dòng)活動(dòng)度需要達(dá)到0-120度的范圍。

康復(fù)訓(xùn)練：患者需繼續(xù)進(jìn)行階段一中的康復(fù)訓(xùn)練，可以在不佩戴支具的情況下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。這時(shí)候患者可以嘗試騎固定自行車輔助訓(xùn)練。

階段III：術(shù)后6-12周

負(fù)重：此階段的訓(xùn)練目標(biāo)是在患者可耐受的范圍內(nèi)，嘗試脫拐負(fù)重并進(jìn)行行走步態(tài)的相關(guān)調(diào)整和訓(xùn)練。

膝關(guān)節(jié)支具的使用：如果患者直腿抬高訓(xùn)練可以沒有困難的完成，此階段可以停止佩戴支具。

活動(dòng)度的維持：膝關(guān)節(jié)全角度范圍活動(dòng)，并不引發(fā)疼痛。

康復(fù)訓(xùn)練：可以在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行下肢力量訓(xùn)練，比如扎馬步、

階段IV：術(shù)后3-9個(gè)月

負(fù)重：患者可以進(jìn)行正常的下肢負(fù)重活動(dòng)（行走）。

活動(dòng)度的維持：膝關(guān)節(jié)全角度范圍活動(dòng)，并不引發(fā)疼痛。

康復(fù)訓(xùn)練：患者可以開始循序漸進(jìn)的開始行走、慢跑、游泳等運(yùn)動(dòng)。   

UKA/TKA

    UKA即膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，適用于軟骨退變嚴(yán)重，進(jìn)行HTO糾正下肢力線已經(jīng)無法取得相應(yīng)的療效的患者。

    而TKA手術(shù)則適用于膝關(guān)節(jié)退變程度更加嚴(yán)重，涉及多個(gè)部位軟骨出現(xiàn)退變的患者。

具體內(nèi)容詳見“骨關(guān)節(jié)炎的治療”。

張磊關(guān)節(jié)傷病專家                  微信ID:Zhangleipublic

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