一、何為基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算(以下簡(jiǎn)稱(chēng)直接結(jié)算)?

答：直接結(jié)算是指已辦理直接結(jié)算備案的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)，在本人備案選定的外省(直轄市、自治區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))出院結(jié)算時(shí)，可選擇通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)清當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

二、何為直接結(jié)算備案?為何要直接結(jié)算備案?

答：直接結(jié)算備案是指經(jīng)參保人員申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)，將符合條件參保人員的相關(guān)信息納入國(guó)家直接結(jié)算備案人員信息庫(kù)。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記，只有納入了國(guó)家直接結(jié)算備案人員信息庫(kù)的參保人員，方可在本人備案的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。

三、本市哪些參保人員可以辦理直接結(jié)算備案?如何辦理備案或更改備案信息?

答：符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的異地安置退休、長(zhǎng)期派駐外地工作、異地長(zhǎng)期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可根據(jù)國(guó)家直接結(jié)算工作進(jìn)度，自主選擇辦理直接結(jié)算備案。

本市異地安置退休、長(zhǎng)期派駐外地工作、異地長(zhǎng)期居住三類(lèi)參保人員需按照本市異地安置備案流程，通過(guò)單位(無(wú)單位的通過(guò)社保所)到所屬轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案;轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員需按照本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。本市參保人員應(yīng)在異地可直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

已完成備案的人員，若備案的異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話(huà)等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院實(shí)行直接結(jié)算時(shí)，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理直接結(jié)算備案。

四、本市參保人員直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定有哪些?

答：本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上可直接結(jié)算。超出就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用、享受本市城市居民最低生活保障待遇的城鎮(zhèn)職工參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科病房就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及本市參保人員異地門(mén)(急)診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特殊病、家庭病床、急診留觀(guān)等住院類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用不可直接結(jié)算。

本市參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍);醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策。本市參保人員直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，按日平均累計(jì)計(jì)算待遇。

五、本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何就醫(yī)?費(fèi)用如何結(jié)算報(bào)銷(xiāo)?

答：社會(huì)保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的唯一憑證，本市參保人員需持社會(huì)保障卡在異地直接結(jié)算備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)名就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理住院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡。出院結(jié)算時(shí)，原則上應(yīng)采取直接結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;參保人員因故需全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用按本市原規(guī)定流程手工報(bào)銷(xiāo)。

六、參保人員有嚴(yán)重違規(guī)行為時(shí)如何處理?

答：參保人員異地就醫(yī)期間，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，對(duì)于有嚴(yán)重違規(guī)行為的，可暫停直接結(jié)算，并依據(jù)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

七、國(guó)家實(shí)行直接結(jié)算的“時(shí)間表”是如何安排的?在此期間參保人員應(yīng)如何就醫(yī)結(jié)算?

答：按照國(guó)家統(tǒng)一部署，2017年開(kāi)始逐步解決異地安置退休人員的直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的直接結(jié)算，結(jié)合本地戶(hù)籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和長(zhǎng)期派駐外地工作人員納入直接結(jié)算覆蓋范圍，因此，直接結(jié)算工作將在一年內(nèi)逐步從啟動(dòng)到實(shí)現(xiàn)全部覆蓋。即在2017年底以前，盡管參保人員已辦理了直接結(jié)算備案，但有可能因尚未覆蓋到所在統(tǒng)籌地區(qū)，參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用有可能不能夠直接結(jié)算，仍需按照原辦法全額墊付結(jié)算后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

八、怎樣了解直接結(jié)算相關(guān)政策規(guī)定、就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程等事項(xiàng)?

答：參保人員對(duì)直接結(jié)算相關(guān)政策和規(guī)定、就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程等事項(xiàng)有不明白的，可以通過(guò)撥打本市人力資源和社會(huì)保障咨詢(xún)電話(huà)12333(只收市話(huà)費(fèi)) 咨詢(xún)，或登陸國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)（異地就醫(yī)模塊）進(jìn)行了解。