1、參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時可以享受基本醫(yī)療保險待遇?

參保人前往本人選定的4家定點醫(yī)療機構(gòu)、本市“A類”定點醫(yī)療機構(gòu)、本市“中醫(yī)類別”定點醫(yī)療機構(gòu)、本市“專科”定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

參保人住院治療期間，如使用個人應(yīng)自費的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。

2、參保人就醫(yī)應(yīng)攜帶哪些材料?

(1)本人就醫(yī)憑證(社保卡或補換卡證明);

(2)門(急)診病歷手冊;

(3)與本次就醫(yī)相關(guān)的各種檢查報告單;

(4)建議攜帶近期常用藥品清單。

3、參保人在就醫(yī)中應(yīng)遵守哪些要求?

(1)參保人應(yīng)持本人社會保障卡實名就醫(yī)，不能將社保卡提供給他人使用;

(2)不應(yīng)隨意改變藥品服用量及次數(shù);

(3)不能隨意開藥，不能囤積藥品;

(4)不能將所開藥品提供給他人使用;

(5)不能用社保卡或所開藥品等牟利。

4、參保人因突發(fā)急癥，前往哪些醫(yī)院就醫(yī)可以享受醫(yī)保待遇?

參保人因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保人因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外，突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付。

5、異地安置或長期駐外人員如何選擇就醫(yī)定點醫(yī)院?

異地安置或長期派往外地工作的參保人，選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險異地安置(長期駐外)人員異地定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》，異地安置人員在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，可自主選擇兩家醫(yī)療機構(gòu)為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

6、參保人就醫(yī)時如何取藥?

參保人就醫(yī)后，可在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可持加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。

7、參保人本人不能到醫(yī)院就診取藥怎么辦?

參保人病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可由參保人家屬持參保人有效身份證明(身份證和社保卡)、確診醫(yī)院的門診病歷(或出院診斷證明)，到定點醫(yī)療機構(gòu)代開藥品。

8、參保人到醫(yī)院就醫(yī)能開多長時間的藥量?

門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量;患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。

如果參保人跨院重復(fù)開藥，超量開藥可能會記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查。

9、參保人就醫(yī)期間，轉(zhuǎn)院手續(xù)是怎樣辦理的?

參保人因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

參保人因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時，需填寫《北京市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)審批。

10、未發(fā)“社保卡”的基本醫(yī)療保險參保人如何就醫(yī)及報銷?

未發(fā)“社保卡”參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時需出示“新發(fā)與補(換)社會保障卡證明”，參保人全額交費后將單據(jù)送交社保所或單位按業(yè)務(wù)流程辦理申報手續(xù)。

11、社保卡補辦期間該如何就醫(yī)?

如不慎將社會保障卡丟失或損壞，參保人可憑“補(換)證明”到定點醫(yī)院就醫(yī)，在補辦新卡過程中發(fā)生的醫(yī)療費用，申報方式按原上傳(手工)申報的流程及要求辦理。

12、參保人哪些醫(yī)療費用不能報銷?

根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，，下列醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付：

(1)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外;

(2)在非定點零售藥店購藥的;

(3)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;

(4)因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;

(5)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(6)在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;

(7)按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。

13、參保人發(fā)生過哪些違規(guī)會受到重點監(jiān)督檢查?

參保人有下列行為之一的，計入醫(yī)保信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查：

(1)偽造、涂改醫(yī)療保險票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的;

(2)以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的;

(3)轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益的;

(4)將本人的社會保險卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費用的;

(5)冒名住院騙取醫(yī)療保險基金的;

(6)享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的;

(7)經(jīng)市級醫(yī)療保險管理部門認定的其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。

14、參保人違規(guī)就醫(yī)如何處理?

《社會保險法》中第八十八條中規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中第六十二條規(guī)定，參加醫(yī)療保險的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險待遇，或者轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并對該個人處騙取醫(yī)療保險基金額一倍以上三倍以下罰款;情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《參保人違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》京人社發(fā)[2010]5號中第六條規(guī)定，參保人重點監(jiān)督檢查期間，改變結(jié)算方式，參保人發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費用，由個人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，一年一次按規(guī)定給予報銷醫(yī)療費用。

傷情況說明。