問題1：調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的背景是什么？

答：2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求進(jìn)一步健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為貫徹落實(shí)國家要求，2022年3月，市政府辦公廳印發(fā)《健全北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》。為做好《實(shí)施辦法》的落實(shí)工作，我們在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)論證測算的基礎(chǔ)上，經(jīng)市政府同意，印發(fā)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》，本著“完善門診保障機(jī)制和改革個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換”的基本原則，立足我市實(shí)際，進(jìn)一步明確改革的具體政策措施。

問題2：本次職工醫(yī)保門診報(bào)銷政策有何調(diào)整？

答：目前，我市職工醫(yī)保門診待遇是參保人員一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的門（急）診費(fèi)用，最高支付限額為2萬元。自2023年1月1日起，打開職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下支付比例不變；2萬元以上醫(yī)保支付比例為：在職職工60%，退休人員80%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），上不封頂。

問題3：城鎮(zhèn)職工大病保障待遇有何變化？

答：我市于2020年建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障機(jī)制，參保職工在享受上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)年度內(nèi)門診和住院累計(jì)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬元以內(nèi)部分，大病醫(yī)療保障報(bào)銷60%，5萬元以上部分報(bào)銷70%，上不封頂。為進(jìn)一步減輕參保職工的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，自2022年度起，城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的39525元下調(diào)至30404元。

問題4：什么是醫(yī)保個(gè)人賬戶？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。在職職工個(gè)人賬戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定劃入的部分構(gòu)成。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

問題5：個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)如何調(diào)整？

答：按照國家改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的要求，本市自2022年9月1日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)不變，繼續(xù)按原有規(guī)定定額劃入，即70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，本市將同步降低城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)，并于2023年1月1日起，放開門診最高支付限額，提高門診保障水平。

問題6：個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為什么調(diào)整？

答：本次個(gè)人賬戶計(jì)入辦法政策調(diào)整，是貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法的要求，在職職工由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。

通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，由原來的個(gè)人積累式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)式，實(shí)現(xiàn)大共濟(jì)。在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)比例的基礎(chǔ)上，更大程度發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)的功能，實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌，形成新的保障機(jī)制，既有利于人群基金的共濟(jì)，更有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展，進(jìn)一步提升基金使用效率和待遇保障水平。一是提高門診保障標(biāo)準(zhǔn)，自2023年1月1日起，打開職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下支付比例不變；2萬元以上醫(yī)保支付比例為：在職職工60%，退休人員80%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），上不封頂。二是進(jìn)一步減輕職工大病患者高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，自2022年度起，城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的39525元下調(diào)至30404元。

問題7：個(gè)人賬戶的使用范圍有哪些？

答：個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，支持購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，在定點(diǎn)零售藥店不僅可以支付統(tǒng)籌基金支付之余的自付費(fèi)用，還可以支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材費(fèi)用。

個(gè)人賬戶可實(shí)行家庭共濟(jì)，參保人員的家庭成員可按照個(gè)人賬戶使用范圍規(guī)定，共濟(jì)使用參保人員個(gè)人賬戶資金。

問題8：如何理解家庭成員共濟(jì)使用參保人員個(gè)人賬戶？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。按照國家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的保險(xiǎn)待遇，只能參保人員本人享受，在就醫(yī)時(shí)仍需實(shí)名就醫(yī)。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，此次改革拓寬了個(gè)人賬戶使用范圍，2022年12月1日起參保人員的個(gè)人賬戶資金可由家庭成員供給使用。

問題9：家庭成員使用參保人員個(gè)人賬戶時(shí)應(yīng)具備哪些條件？

答：在認(rèn)定身份時(shí)應(yīng)具備兩個(gè)條件：一是須為參保人員的配偶、父母、子女，且為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；二是符合條件的家庭成員須進(jìn)行備案。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用參保人員個(gè)人賬戶資金時(shí)，應(yīng)先使用完本人個(gè)人賬戶，再按備案順序使用他人個(gè)人賬戶。

問題10：什么是個(gè)人賬戶資金定向使用？

答：按照國家關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的規(guī)定，個(gè)人賬戶資金應(yīng)專款專用。本市個(gè)人賬戶資金定向使用，按照個(gè)人賬戶使用范圍的要求專款專用，個(gè)人賬戶資金由實(shí)行記賬管理，不再劃入醫(yī)保專用存折，不可隨意支取。

問題11：個(gè)人賬戶資金為什么定向使用？

答：按照國家關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的規(guī)定，個(gè)人賬戶資金專款專用，主要用本市規(guī)定的個(gè)人賬戶使用范圍，個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，因此，個(gè)人賬戶定向使用是符合國家關(guān)于個(gè)人賬戶基金管理的要求。

個(gè)人賬戶資金定向使用后，個(gè)人賬戶資金由實(shí)行記賬管理，不可隨意支取，主要用于支付參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。通過個(gè)人賬戶資金的逐步積累，形成醫(yī)療儲備金，解決個(gè)人和家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。通過家庭成員共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，減輕家庭現(xiàn)金支付壓力，構(gòu)建“我為家人、家人為我”的新的保障機(jī)制。

為保證政策的平穩(wěn)銜接，不影響個(gè)人權(quán)益，2022年9月1日前已分配的個(gè)人賬戶資金仍可自由支取。

問題12：醫(yī)保存折中的資金還可以支取嗎？

答：2022年9月1日前已分配的個(gè)人賬戶資金（即已計(jì)入醫(yī)保專用存折或具有金融功能的社保卡中的資金）仍可隨時(shí)自由支取。自2022年9月1日起，個(gè)人賬戶資金不再劃入醫(yī)保專用存折，參保人員不可支取，只能用于就醫(yī)、購藥等規(guī)定范圍。

問題13：職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)或者改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還可以使用個(gè)人賬戶支付費(fèi)用嗎？

答：可以。參保人員個(gè)人參保狀態(tài)發(fā)生變化，參加了本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或以靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，或不再參保的，個(gè)人賬戶余額仍可按規(guī)定支付本人及已備案的配偶、父母、子女的相關(guān)費(fèi)用。

問題14：個(gè)人賬戶資金如何購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：參保人員可使用個(gè)人賬戶資金為本人或配偶、父母、子女購買本市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)階段特指購買北京普惠健康保。2022年9月1日起，參保人員可使用個(gè)人賬戶資金為本人購買北京普惠健康保；自2022年12月1日起，參保人員可為備案的家庭成員，即配偶、父母、子女購買北京普惠健康保。購買時(shí)，應(yīng)確保個(gè)人賬戶能足額支付。