膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)盡早進(jìn)行合理、有效的功能鍛煉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。盡管其治療效果明確，然而有些患者錯(cuò)誤的把手術(shù)的成功單純地寄托在手術(shù)技術(shù)上，而不進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，容易造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)不能達(dá)到滿(mǎn)意的功能恢復(fù)。其實(shí)，功能鍛煉與手術(shù)具有同等重要的作用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的重點(diǎn)是恢復(fù)股四頭肌肌力，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后肌力訓(xùn)練應(yīng)該始終貫穿康復(fù)訓(xùn)練全過(guò)程，早期的功能鍛煉可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α浚黾雨P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少假體之間的壓力，從而降低對(duì)人工關(guān)節(jié)的磨損，延長(zhǎng)假體的使用壽命。術(shù)后早期進(jìn)行合理、有效的功能鍛煉，是影響膝關(guān)節(jié)置換效果的重要因素，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)的關(guān)鍵。

術(shù)后早期功能鍛煉的方法

早期的功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，輔以必要的被動(dòng)鍛煉。主要分為以下幾個(gè)方面：

1、踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉：手術(shù)當(dāng)天麻醉蘇醒后即可進(jìn)行，目的是促進(jìn)血液回流，消除腫脹，防止術(shù)后粘連和血栓的形成。患者仰臥，大腿放松，然后緩慢、但是用力的、在沒(méi)有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，最大程度地勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（讓腳尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。就這樣反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)都能練習(xí)5分鐘。

2、股四頭肌功能鍛煉：股四頭肌是我們?nèi)祟?lèi)大腿最重要的肌肉群，它不但是我們走路、上下樓、蹲起時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直的主要?jiǎng)恿Γ€負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是髕骨和膝關(guān)節(jié)前后向的穩(wěn)定性，維持股四頭肌的力量對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。

（1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：患者仰臥，大腿前方肌肉繃緊，膝蓋和腳趾垂直向上，膝蓋后方盡可能貼近床面，保持5秒鐘，然后放松3秒鐘，如此反復(fù)，連續(xù)做5次為1組，每小時(shí)做5組。練習(xí)有效指標(biāo)以肌肉感覺(jué)疲勞為度。

（2）股四頭肌非負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)盡量伸直,大腿前方肌肉繃緊, 最大程度地勾腳尖，緩慢抬起整個(gè)下肢大約15厘米（或抬起30°）, 先持續(xù)10秒，逐漸增加抬腿時(shí)間至1分鐘，再保持同樣姿勢(shì)，緩慢直腿放下。每天至少練習(xí)60次。

（3）股四頭肌負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練：一般使用2公斤的沙袋固定在踝關(guān)節(jié),重復(fù)股四頭肌非負(fù)重直腿抬高動(dòng)作。抬腿時(shí)間為1分鐘，每天至少練習(xí)60次。

3、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：包括主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉。主動(dòng)鍛煉是患者依靠自己完成膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，被動(dòng)鍛煉是通過(guò)他人或CPM機(jī)完成屈伸活動(dòng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)鍛煉更有利于患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，屈伸膝關(guān)節(jié)可使關(guān)節(jié)腔容積不斷變化，使積血在關(guān)節(jié)腔中可流動(dòng)，屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)腔容積變小，產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，使積血流向壓力較低的引流管附近及時(shí)排出，把可能滲到軟組織的血液減至最少，減輕肢體腫脹，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度増加，避免關(guān)節(jié)僵硬，增加患者信心。只要在患者可忍受范圍之內(nèi)，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)屈膝鍛煉，因?yàn)殡S著膝關(guān)節(jié)功能的改善，患者疼痛癥狀會(huì)得到很好的緩解。

（1）仰臥屈膝鍛煉方法：患者仰臥，伸直患肢，臀部緊貼床面，主動(dòng)或在醫(yī)護(hù)人員（或家屬）下被動(dòng)緩慢的屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量靠近臀部，在患者耐受的最大程度下保持屈曲狀態(tài)約5秒，逐漸增加屈膝角度。每天練習(xí)3次。

（2）坐位屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉方法：患者取坐位于床邊，大腿貼于床面，雙小腿下垂，首先將健側(cè)小腿放到患側(cè)小腿前，以最大限度向后壓患側(cè)小腿，并維持5秒；然后，再將健側(cè)小腿放到患側(cè)小腿后以最大限度向上抬起患側(cè)小腿，并維持5秒，壓腿的幅度由小到大，以患者能承受為宜。此方法適用于身體基礎(chǔ)條件較好的患者，體質(zhì)虛弱的患者不建議使用。

（3）抱腿屈膝鍛煉方法：患者坐于床上，后背倚靠床頭，一手抱大腿上提，使膝關(guān)節(jié)屈曲，另一手握小腿中下部，使足跟盡量靠近臀部，在患者耐受的最大程度下保持屈曲狀態(tài)約5秒，逐漸增加屈膝角度。每天練習(xí)3次。

（4）按壓伸直膝關(guān)節(jié)鍛煉方法：患者坐于床上，踝下墊軟枕，伸直膝關(guān)節(jié)，雙手置于髕骨上方向下按壓，使腿盡量伸直，以患者能承受最大程度為宜，維持3～5 min。患者不能坐起進(jìn)行訓(xùn)練的，可取仰臥位，由醫(yī)護(hù)人員（或家屬）幫助按壓。每日按壓3次。

（5）CPM輔助功能鍛煉：術(shù)后第2天拔除引流管后，開(kāi)始CPM機(jī)輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。CPM角度從30°開(kāi)始，以后每天增加5°一10°，連續(xù)使用至術(shù)后2周，伸屈活動(dòng)一個(gè)動(dòng)作45 s，每次30 min，每天1-2次。

使用CPM進(jìn)行功能鍛煉雖然可改善膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍，同時(shí)改善損傷部位的血液循環(huán)與關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)損傷結(jié)構(gòu)愈合等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中患者易產(chǎn)生依賴(lài)性，許多患者只是每天完成CPM功能鍛煉而不去進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，這樣雖然膝關(guān)節(jié)因進(jìn)行CPM已經(jīng)達(dá)到了一定的活動(dòng)度，但出院后由于周?chē)M織的粘連和肌肉未達(dá)到一定的力量，其主動(dòng)屈膝的活動(dòng)度仍然可能較差，所以不能單純依賴(lài)CPM進(jìn)行早期鍛煉。

總結(jié)而言，患者在開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，一方面應(yīng)逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，不能過(guò)于激進(jìn)，以免對(duì)關(guān)節(jié)及周?chē)M織造成損傷；另一方面，患者懼怕疼痛是造成其拒絕早期功能鍛煉的主要原因之一。由于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)常發(fā)生粘連，加上手術(shù)創(chuàng)口的疼痛，初次進(jìn)行功能鍛煉的患者通常會(huì)感到疼痛，有些患者對(duì)疼痛敏感往往不能將鍛煉堅(jiān)持下來(lái)，以致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。所以術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是患者能順利完成功能鍛煉計(jì)劃的保證。